様式第１号（第３条関係）
排水設備設置義務免除申請書
年 月 日 柏原市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
（氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）
排水設備設置義務免除事務取扱要綱第３条第１項の規定により、排水設備設置義務 免除について、次のとおり申請します。
工場又は事業場の 名称
※整理番号
工場又は事業場の
所在地 （電話番号 ）
産業分類 ※受理年月日
放流下水に係る 用水の種類
放流下水の種類 ※備考
放流下水量 m3/日
放流下水量の 確認方法 放流先公共用 水域の名称 放流設備の 管理責任者
放流設備の工事 着手予定年月日 完成予定年月日
備考 １．※印の欄には、記入しないこと。
２．放流下水量は１年間の平均とし、季節ごとの変動がある場合は各季にお ける平均を記載すること。
様式第２号（第３条関係）
排水設備設置義務免除継続申請書
年 月 日 柏原市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
（氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）
排水設備設置義務免除事務取扱要綱第３条第２項の規定により、排水設備設置義務 免除の継続について、次のとおり申請します。
工場又は事業場の 名称
※整理番号
工場又は事業場の
所在地 （電話番号 ）
産業分類 ※受理年月日
放流下水に係る 用水の種類
放流下水の種類 ※備考
放流下水量 m3/日
放流下水量の 確認方法 放流先公共用 水域の名称 放流設備の 管理責任者
備考 １．※印の欄には、記入しないこと。
２．放流下水量は１年間の平均とし、季節ごとの変動がある場合は各季にお ける平均を記載すること。
様式第３号（第３条関係）
氏名等変更届出書
年 月 日 柏原市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
（氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）
（氏名・名称・住所・所在地）に変更があったため、排水設備設置義務免除事務取 扱要綱第３条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の 名称
※整理番号
工場又は事業場の 所在地
（電話番号 ）
変更年月日 ※受理年月日
変 更 の 内 容
変更前
変更後 ※備考
変更の理由
様式第６号（第７条関係）
放流設備使用廃止届出書
年 月 日 柏原市長 様
届出者 住所
氏名 ㊞
（氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）
放流設備の使用を廃止したので、排水設備設置義務免除事務取扱要綱第７条の規定 により、次のとおり届け出ます。
前回交付された 通知書の整理番号
柏下第 号
使用廃止の年月日
様式第７号（第５条関係）
誓
約
書
年 月 日 柏原市長 様
申請者 住所
氏名 ㊞
（氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名）
年 月 日付柏下第 号で受理された排水設備設置義務免除につ いては、免除条件を遵守し、万一違反した場合は、免除の取り消しをされても異議申 し立ていたしません。
